O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) sobre o acidente com o ATR 72-500 da Voepass, ocorrido em agosto de 2024 em Vinhedo (SP), concluiu que a perda de controle da aeronave foi resultado da combinação entre acúmulo severo de gelo, falhas na condução do voo e fragilidades na cultura de segurança operacional da companhia. O desastre deixou 62 mortos.
Segundo a investigação, a tripulação não reconheceu a tempo a degradação do desempenho da aeronave provocada pela formação de gelo nas asas e deixou de adotar procedimentos previstos pelo fabricante para operações em condições severas de congelamento. A análise envolveu dados dos gravadores de voo, estudos meteorológicos, simulações, inspeções técnicas e o histórico operacional da frota da empresa.
Entre as conclusões do Cenipa está o fato de que os pilotos permaneceram, durante parte significativa do voo, envolvidos em conversas sem relação com a operação da aeronave, reduzindo o monitoramento das condições meteorológicas e dos alertas emitidos pelos sistemas de bordo. Na avaliação dos investigadores, esse comportamento favoreceu a chamada “cegueira por desatenção” e fez com que sinais importantes da deterioração das condições de voo não fossem percebidos.
O relatório também aponta que um dos pilotos enfrentava problemas pessoais que influenciaram seu estado emocional durante a operação.
Alertas sucessivos antecederam a perda de controle
A reconstrução cronológica do voo mostra que, poucos minutos após atingir a altitude de cruzeiro, o detector eletrônico de gelo começou a emitir alertas. Ao longo da operação, o sistema de degelo foi acionado diversas vezes e chegou a registrar uma mensagem de falha.
Nos minutos finais do voo, a aeronave passou a emitir sucessivamente os avisos “Cruise Speed Low”, “Degraded Performance” e “Increase Speed”, indicando perda progressiva de desempenho em razão do gelo acumulado. Em seguida, foram acionados o stick shaker, que alerta para vibrações associadas ao estol, e o aviso sonoro de perda de sustentação.
Às 16h21 (UTC), durante uma curva prevista na rota de descida, o ATR perdeu o controle, entrou em parafuso chato e completou cinco rotações antes de atingir o solo.
Procedimentos previstos não foram executados
O Cenipa concluiu que a tripulação não executou integralmente os procedimentos recomendados pelo fabricante para esse tipo de situação. Entre as ações previstas estavam manter velocidade acima da mínima operacional, aplicar potência máxima contínua, desligar o piloto automático, iniciar imediatamente a descida para deixar a área de formação de gelo e comunicar a emergência ao controle de tráfego aéreo.
Mesmo diante dos alertas emitidos pela aeronave, os pilotos prosseguiram com procedimentos rotineiros, como o briefing de aproximação e comunicações operacionais com a empresa, sem declarar emergência ou solicitar prioridade para descida.
Segundo o relatório, a gravidade da situação não foi reconhecida em tempo suficiente para permitir uma resposta capaz de evitar a perda de controle da aeronave.
Cultura organizacional também entrou na investigação
Além dos aspectos técnicos, o Cenipa identificou fragilidades na cultura de segurança da Voepass. A investigação aponta que falhas recorrentes no sistema de degelo já haviam sido registradas em voos anteriores, mas deixavam de ser formalmente anotadas nos diários de bordo.
Na avaliação do órgão, essa prática contribuiu para a normalização de desvios operacionais e impediu que fossem adotadas medidas preventivas, como manutenção corretiva, substituição da aeronave ou replanejamento dos voos.
O relatório também observa que o alerta “Degraded Performance” possuía classificação de cautela, e não de advertência máxima. Para os investigadores, caso esse aviso tivesse maior prioridade sonora e visual, a tripulação poderia ter percebido mais rapidamente a gravidade da situação e reagido de forma mais efetiva.
Antes da publicação oficial, o documento foi encaminhado ao Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile (BEA), da França, e à Transport Canada, órgãos que participam da investigação por representarem os países de fabricação da aeronave e dos motores.
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